束支折返性室性心动过速的症状是什么？束支折返性室性心动过速怎么治疗？

　　一 发病原因

　　通常发生在器质性心脏病的基础上 如扩张型心肌病约占50％。其余可发生在心瓣膜病 缺血性心肌病 心肌炎 偶见于肥厚型心肌病 Ebstein畸形 以及室内传导阻滞而无器质性心脏病的患者（可能系单纯希-浦系统病变者）。有的因持续发作而猝死 尸检仅为希-浦系统退行性变。

　　二 发病机制

　　束支折返型室性心动过速是室性心动过速中惟一具有明确折返环的室性心动过速。希氏束（至少其远端） 希-浦系统和心室肌是折返环的组成部分。束支间折返是心室内的大折返 可呈两类表现：一类是束支阻滞型：左束支的2个分支为一整体 与右束支构成折返环路 其QRS波群呈逆传束支阻滞图形；另一类是分支阻滞型：右束支与左束支的一个分支共同作为顺传支 而在束支的另一分支作为逆传支 构成折返环路 其QRS波群呈逆传侧分支阻滞图形。无论哪一种类型 其激动有时可逆传通过希氏束及房室结 此时如果心房脱离不应期。还可逆传到心房。

　　希-浦系统的折返激动可分为下列3型：

　　1 A型：呈典型的束支折返激动。当刺激右心室时 逆向传导沿左束支 而前向传导经由右束支而引起心室激动。A型折返性激动引起的室性心动过速 其QRS波呈左束支阻滞图形。

　　2 B型：呈分支性折返激动。激动的逆传经由左束支的一根分支而前传通过其另一部分。由于心室激动是经由左束支系统的 故QRS波呈右束支阻滞的图形。此外 在心脏正常者 进行左心室期前刺激。V3常由分支性折返激动所致。

　　3 C型：折返环传导方向与A型相反 即逆传经由右束支 而前向激动经由左束支。是一种极少见的类型。即使希-浦系统有病变 C型也是罕见的。

　　对室内传导正常的患者进行常规心室刺激时 约50％的患者可诱发出束支折返激动 但是室内传导正常的患者其束支折返有自限性。而当希-浦系统有传导异常 则束支折返激动可持续存在。

　　常见的并发症为心脏性猝死 阿-斯综合征 心动过速性心肌病及心力衰竭等。

　　1 心脏性猝死：心律失常性心脏猝死中占80％～90％为室性快速性心律失常所致。大规模临床回顾性研究表明 院外发生心脏性猝死的患者10％以上以室性心动过速为特征 65％～85％在紧急救治时表现为心室颤动。心脏性猝死是室性心动过速最严重的并发症。

　　2 阿-斯综合征：也称急性心源性脑缺氧综合征 是指一种暂时性脑缺血 脑缺氧引起的急性而短暂的意识丧失 并伴有抽搐 面色苍白 发绀的综合征。在接受临床电生理检查的晕厥患者中 快速性室性心律失常占晕厥原因的20％。

　　3 心动过速性心肌病：长期心动过速可导致心脏的组织学和病理学发生类似于扩张型心肌病的变化 临床表现为心脏扩大和心功能下降 称之为心动过速性心肌病。慢性心动过速发作时间超过每天总时间的10％～15％以上就有可能发展为心动过速性心肌病。室性心动过速 包括短阵室性心动过速 反复发作型连续的室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 并行心律性室性心动过速和双向性室性心动过速均可引起心动过速性心肌病。

　　4 心力衰竭：室性心动过速 包括持续性或非持续性室性心动过速 均可导致充血性心力衰竭。

　　束支折返性室性心动过速多见于中老年男性扩张型心肌病患者 年龄多在50～70岁之间 心动过速发作时 心动过速的频率较快 一般在200次/min以上 同时 绝大多数束支折返性心动过速患者都有较严重的器质性心脏病 心功能也常有不同程度的恶化 因此 一旦束支折返性室性心动过速发作 病人常常有明显的临床症状 如心慌 胸闷 胸痛 黑矇 晕厥 甚至发生心脏性猝死。

　　1 积极治疗其原发疾病是预防束支折返性室性心动过速的根本性措施。

　　2 安定神志 避免精神紧张；室内保持清静 避免噪声和不良刺激。

　　3 用语言安慰患者 使病人树立战胜疾病的决心和信心。

　　4 饮食适当 保持大便通畅；起居有节 慎防外邪侵袭 禁止烟酒。

　　一 束支折返型室性心动过速的心电图特点

　　束支折返型室性心动过速表现为持续性单形性室性心动过速 发作时QRS≥0.12s 常可出现室房分离 大多呈左束支阻滞图形 因为束支折返激动最常见的是QRS呈左束支阻滞图形 即激动经左束支逆传至希氏束 再由希氏-右束支系统前传至心室 少数患者的QRS波呈右束支阻滞图形 激动经右束支逆传至希氏束而前传经左束支至心室 心室率不快 常可自然终止 但易复发。

　　在能诱发出束支折返型室性心动过速者的常规心电图上 窦性心律时 往往有室内传导延迟的表现 常是非特异性室内传导延迟 也可表现为典型的左束支阻滞或右束支阻滞图形 这种图形并非肯定某侧束支真正发生了阻滞 而有可能是其传导延迟的程度是以使室上性激动沿对侧束支下传而引起心室激动 此外 一侧束支的前向传导完全阻滞时 其逆向传导仍可正常 所以仍可能发生持续性束支折返。

　　二 电生理检查特点

　　束支折返型室性心动过速在希氏束电图上的特征是H-V间期延长 其电生理检查特点如下：

　　1 发作时QRS时间≥0.12s：多呈左束支阻滞型 少数呈右束支阻滞型 常可出现房室分离。

　　2 窦性心律时：基础H-V间期有一定程度的延长 约为60ms或更长。

　　3 心动过速时：每个V波前有希氏束电位（H波）和（或）右束支电位（RB波） H在RB之前 典型顺序是V-H-RB 若是罕见的C型束支折返 则每个V波前有H波和（或）左束支电位（LB） H在LB前 典型顺序是V-H-LB 心动过速时的H-RB间期短于窦性心律时的H-RB间期 而RB-V间期应≥窦性心律时的RB-V间期 若是C型 则心动过速时的H-LB间期短于窦性心律时的H-LB间期；而LB-V间期则≥窦性心律时的LB-V间期。

　　4 必须有临界程度的希-浦系统逆向传导延迟才能发生心动过速。

　　5 心动过速时的H-V间期大于或等于窦性心律时的H-V间期：一般前者比后者长10～30ms 很少超过50ms。

　　6 心动过速时：H-H间期的改变发生在V-V间期改变之前。

　　7 房性期前搏动若能引起希氏束波（H）以下的阻滞：则应能终止心动过速。

　　8 室性期前刺激可诱发或终止束支折返型室性心动过速。

　　9 消融右束支能治愈束支折返型室性心动过速。

　　10 常可出现房室分离。

　　11 在每一个QRS波前心腔内心电图可记录到希氏束电图或右束支电图。

　　中医辨证治疗

　　一 气阴两虚型

　　〔临床表现〕心悸怔忡 自汗 神倦乏力 纳呆 舌质红 苔薄白 脉细略数。

　　〔食疗药膳〕

　　1 酸枣仁粥：酸枣仁20克（炒黄研末） 粳米100克 加水煮成粥 空腹食之。

　　2 圆肉糯米粥：圆肉20克 糯米60克 白糖适量加水煮粥 空腹食之。

　　3 莲子百合煨猪肉：莲子50克 鲜百合60克 瘦猪肉150克 同放入锅内加水 再加入葱 姜 盐 米酒 味精适量作调料。先武火烧沸 再用文火煨炖1小时即可 食莲子 百合 猪肉并饮汤。每日1--2次。

　　二 阴虚火旺型

　　〔临床表现〕心悸 心烦少眠 头晕目眩 腰酸耳鸣 舌质红少苔 脉细数或促。

　　〔食疗药膳〕

　　1 黄芪黄鳝猪肉汤：黄芪30克 黄鳝2条 瘦猪肉60克。黄鳝去内脏 切段 同瘦猪肉 黄芪加水共煮熟去黄芪后食用。

　　2 鳖肉枸杞汤：鳖1只（约500克） 枸杞30克 女贞子25克 莲子15克。将鳖宰杀 去内脏 头 加上述中药共煮熟 去药渣吃鳖肉饮汤。

　　3 猪脑炖枸杞：猪脑1具 淮山30克 枸杞20克。将淮山 枸杞用纱布包扎好 与猪脑加水共炖 将熟时下少许盐或调料食之。

　　三 心脾两虚型

　　〔临床表现〕心悸 面色苍白 失眠 头晕 食欲不振 舌质淡 脉细。

　　〔食疗药膳〕

　　1 白鸽参芪汤：白鸽1只 北芪30克 党参30克。将白鸽去毛及内脏 洗净 同北芪 党参一起放锅内煮汤 吃鸽肉饮汤。

　　2 大枣炖猪心：猪心100克 大枣25克 同置碗内加水 文火炖2小时后调味食用。

　　3 羊肉枸杞汤：羊肉60克 枸杞30克 黑豆30克 淮山药20克 红糖25克 水煎熟 喝汤吃羊肉。每日1次。

　　四 脾肾阳虚型

　　〔临床表现〕全身虚肿 身寒怕冷 神疲乏力 腰酸 纳少 舌质胖淡 苔薄白腻 脉沉迟。

　　〔食疗药膳〕

　　1 米酒核桃汤：米酒50毫升 核桃仁6个 白糖30克。将核桃仁与白糖共捣为泥 放入锅中 下米酒调匀 以文火煎煮10分钟即可 每日1—2次。

　　2 熟附羊肉麻雀汤：羊肉300克切块洗净 麻雀2只（去毛及内脏）洗净 熟附子15克 生姜3片 一齐放入锅内 加清水适量 武火煮沸后 文火煲2小时 调味食用。

　　3 参茸炖鸡肉：鸡肉100克 高丽参6克 鹿茸3克 一齐放入炖盅内 加开水适量 炖盅加盖 文火隔水炖3小时 调味供食。

　　1 治疗

　　可选用Ⅰ Ⅲ类抗心律失常药物。电击复律（100～150J）有效。程序期前刺激可终止。但也有报告食管心房调搏超速抑制或程序期前刺激不能终止室性心动过速。射频消融右束支是治疗束支折返型室性心动过速的首选疗法 安全可靠 成功率高 可根治。

　　2 预后

　　对任何扩张型心肌病患者伴有晕厥或猝死时均应怀疑束支折返性心动过速 在室上性节律时存在传导异常或左束支阻滞型心动过速的患者也应考虑束支折返心动过速是持续性单形性室性心动过速的原因。Narasimhan及同事报告 束支折返性心动过速可能发生于主动脉瓣或二尖瓣手术后的数天内 即使左室功能正常的患者也是如此。确定室性心动过速的机制为束支折返性心动过速很重要 因为通过射频消融右或左束支能使其治愈。不幸的是 束支折返性心动过速的患者常常有其他可诱发的心肌内室性心动过速 并需要其他治疗。